肺がんの在宅緩和ケア｜肺がんとともに自宅で過ごすということ

このコラムの紹介

肺がんでは、頭はしっかりしていて「動きたい」と思っていても、息苦しさのために体が動かなくなることがあります。ご家族にとっても、苦しそうな呼吸や咳をそばで見守ることはとてもつらいことです。第3部では、訪問診療でできること、「家で息が苦しくなった時」の準備、苦痛が十分に和らがない時の鎮静についてお伝えします。

訪問診療を考えるタイミング

肺がんの治療中は、採血、画像検査、診察、抗がん剤などで、通院が生活の中心になりやすいと思います。息苦しさや体力低下が進み、病院への移動や待ち時間そのものが負担になってきた時は、訪問診療を検討してもよいタイミングです。
訪問診療を始めることは、抗がん剤などの治療をあきらめることと同じではありません。病院でがん治療を続けたり、画像検査や気管支鏡検査などを受けたりしながら、在宅医が息苦しさや痛みなどの日々の症状を支える「二人主治医」の形もあります。訪問診療へ切り替えた後も、必要に応じて病院を受診できます。家でできることを整え、病院での検査や処置が役立つ時にはつなぐことも、在宅医療の大切な役割です。

「家で息が苦しくなったら」を先に決めておく

自宅療養をためらう理由として、「急に息が苦しくなった時にどうしよう」という不安があります。その不安はとても自然です。だからこそ、自宅で過ごす時には、苦しくなった際の手順を具体的にしておきます。
どの薬を使うか。在宅酸素を使っている方はどの範囲で調整するか。どこへ連絡するか。どのような時に病院へ行くか。実際に息が苦しくなると、ご本人もご家族も落ち着いて判断することが難しくなります。準備は病気が悪くなることを待つためではなく、患者さんとご家族だけに判断を背負わせないためのものです。

終末期に起こりやすい変化と点滴について

病気が進むと、呼吸のつらさや体力低下によって、動ける範囲、食べられる量、会話できる時間が短期間で変わることがあります。「動きたい」と思っていても体がついてこないことがあり、患者さんにもご家族にも受け入れがたい変化です。
食事量が減った時に、「食べないと弱ってしまう」と心配するのはよくわかります。ただ、体が食事を受け止めにくくなっている時に無理に食べてもらうと、かえって苦痛になることがあります。誤嚥して肺炎を起こしてしまうこともあります。食べたいものを、食べられる時に少しずつとり、難しい時には口を湿らせるだけでも構いません。

栄養・水分補給のための点滴にも利点と負担があります。特に呼吸の問題が大きい方では、点滴による水分が胸水、むくみ、気道の分泌物を増やし、痰や咳を強める場合があります。一方、脱水によるつらさがある時や、薬を投与するために点滴が役立つこともあります。一律に「する・しない」と決めず、その時の体と症状に合う量を考えます。
病状が進むと、眠る時間が増えることがあります。また、会話がかみ合わない、落ち着かない、幻覚が見えるといった変化は、せん妄の可能性があります。急にぼんやりしたり、普段と違う発言が増えたりした時には、病気の進行だけでなく、低酸素、二酸化炭素が体にたまること（CO2ナルコーシス）、痛み、尿が出にくいこと、感染、薬の影響など、対応できる原因が隠れている場合もあります。慌てて一人で対応せず、医療者へ連絡してください。

苦しいままにしないための鎮静

肺がんの終末期で、特に注意する症状の一つが息苦しさです。まず、じっとしている時にはできるだけ苦しくない状態を目指し、酸素療法、モルヒネなどの医療用麻薬、咳や痰への薬、送風、姿勢の工夫などを組み合わせます。薬が飲めなくなった時には、状態に応じて貼付薬や注射薬、持続注射へ切り替えます。

それでも、耐えがたい息苦しさ、不安、せん妄などの苦痛が十分に和らがない時には、苦痛を和らげるための鎮静を検討することがあります。すべての方に行うものでも、最初から深く眠らせるものでもありません。一定時間だけ鎮静薬を使って休んでいただく方法や、少量から調整し、うとうとしながら会話できる程度の鎮静で苦痛が和らぐ方もいます。
一方、最期が近く、ほかの方法ではどうしても苦痛が和らがない時には、患者さんの状態やこれまでの希望を確認しながら、より深い鎮静を続けることを検討する場合もあります。鎮静の目的は命を終わらせることではなく、苦痛を和らげることです。死を起こすことを目的とする安楽死とは、目的が異なります。

ご家族にしてほしいこと

息苦しそうな姿や、何度も咳き込む姿をそばで見ることは、ご家族にとっても非常につらいことです。「何をしてあげればよいのだろう」と途方に暮れる方もいます。
息苦しさや痛みを、ご家族だけの力で取り除く必要はありません。苦しそうだと感じたら、医療者へ知らせてください。薬を調整する、飲めない薬を注射へ切り替える、苦痛が残れば鎮静を含めて次の方法を考えることは、医療者の役割です。
苦しさが和らいだ時間には、そばにいる、手を握る、背中に触れる、いつもの音楽やテレビをつけるなど、ご家族だからこそできる支えがあります。何か特別な言葉を探さなくても、一緒にいることが安心につながる場合があります。

療養場所は途中で変えてもかまいません

肺がんでは、病気が進んだ時に酸素療法、注射薬や持続注射、痰への対応などが必要になることがあります。療養場所を考える時には、「今過ごせるか」だけでなく、「呼吸の状態が変わった時にも支えられるか」を確認しておくことが大切です。
緩和ケア病棟は、痛みや息苦しさなどの苦痛を和らげ、ご本人とご家族の生活の質をできるだけ保つことを目指す場所です。緩和ケア病棟を選択肢に考える場合は、状態が大きく変わる前に相談や登録を進めておくと安心です。
自宅でも、医療機関の体制に応じて、酸素療法、医療用麻薬、貼付薬、注射薬や持続注射などを用いて呼吸の苦痛を和らげることができます。訪問看護師と連携し、痰の出し方や吸引について、必要性と患者さんの負担をみながら対応を検討します。
施設では、酸素、医療用麻薬の注射、夜間の急変、看取り、痰への対応など、可能なことが異なるため、具体的に確認してください。

自宅で過ごし、必要な時に入院する。病院で症状を整えてから自宅へ戻る。施設を選び直す。療養場所は一度決めたら変えられないものではありません。その時の体調、ご本人とご家族の気持ちに合わせて考え直してよいものです。なお、肺がんでは、急に呼吸状態が悪化したり、喀血したりすることもあります。入院を希望する可能性がある場合には、入院先の候補や連絡方法を事前に相談しておくと安心です。

病気を治せなくても、今この瞬間の「生きる」を支える

肺がんでは、病気が進んだ時に酸素療法、注射薬や持続注射、痰への対応などが必要になることがあります。療養場所を考える時には、「今過ごせるか」だけでなく、「呼吸の状態が変わった時にも支えられるか」を確認しておくことが大切です。
緩和ケア病棟は、痛みや息苦しさなどの苦痛を和らげ、ご本人とご家族の生活の質をできるだけ保つことを目指す場所です。緩和ケア病棟を選択肢に考える場合は、状態が大きく変わる前に相談や登録を進めておくと安心です。
自宅でも、医療機関の体制に応じて、酸素療法、医療用麻薬、貼付薬、注射薬や持続注射などを用いて呼吸の苦痛を和らげることができます。訪問看護師と連携し、痰の出し方や吸引について、必要性と患者さんの負担をみながら対応を検討します。
施設では、酸素、医療用麻薬の注射、夜間の急変、看取り、痰への対応など、可能なことが異なるため、具体的に確認してください。

執筆・文責：むすび在宅クリニック院長　香西友佳