訪問診療の費用はいくら？＜3章＞

このコラムの紹介

訪問診療だけでなく、病院、薬局、医療保険の訪問看護などが同じ月に重なると、医療費が高額になることがあります。その時に家計の負担を抑える仕組みが高額療養費制度です。第3章では、2026年8月診療分からの月額・年間上限を、年齢と年収から一目で確認できる表にまとめます。さらに、マイナ保険証と限度額適用認定証等の使い分け、紙の認定証等の申請先、払い戻しが自動になる場合と申請が必要な場合、世帯合算、多数回該当、人工透析・血友病などの特定疾病療養受療証、高額医療費貸付制度、介護費の上限まで整理します。指定難病では、対象となる医療と一部の介護保険サービスを合わせて月額上限を管理する点も説明します。

高額療養費制度｜2026年8月からの上限・特定疾病・貸付制度

一般に「高額医療費制度」と呼ばれることもありますが、正式名称は「高額療養費制度」です。同じ月の1日から末日までに支払った医療保険の自己負担が、年齢や所得に応じた上限を超えた時、超えた分が支給されます。
2026年8月診療分から月額上限が見直され、8月から翌年7月までを1年とする年間上限が新設されました。以下は、2026年8月から2027年7月までの上限額です。

まず「いつ、どの制度を使うか」を分けます

高額療養費は、同じ医療費でも支払いの段階によって確認する制度が変わります。次の表を入口にすると、必要な手続きが見えやすくなります。

高額療養費制度の上限額（2026年8月～2027年7月）

ご自身の年齢と所得区分を左から確認し、月額上限、年間上限、70歳以上の外来上限の順に見ます。
※〈　〉内は、多数回該当（直近12か月で高額療養費に3回以上該当した場合の、4回目以降）の月額上限です。
※「＋1％」は、区分ごとの基準額を超えた総医療費（医療保険が適用される10割の医療費）の1％を加える意味です。
※70歳以上の方は、外来のみの場合、右端の個人上限も適用されます。年間上限の計算期間は8月から翌年7月です。
※年収は目安です。実際の区分は、標準報酬月額、旧ただし書所得、課税所得などで決まります。年収約200万円未満の課税世帯では年間上限41万円が適用され、2027年8月以降に精算されます。多数回該当額も2027年8月から34,500円になります。

年間上限は、8月から翌年7月までの自己負担を年単位で判定し、上限を超えた分を保険者から還付する仕組みです。月額上限とは別に計算され、協会けんぽでは、2026年8月から2027年7月分の申請は2027年8月以降の予定です。自動支給か申請が必要かは、加入している保険者へご確認ください。
「多数回該当」は、直近12か月に高額療養費の支給対象となった月が3回以上ある場合、4回目から月額上限が下がる仕組みです。2026年8月の改定後も、表の〈　〉内の金額が適用されます。

限度額適用認定証等は、どのように準備しますか？
まず、マイナ保険証が使えるかを確認します

オンライン資格確認に対応する医療機関・薬局でマイナ保険証を利用し、限度額情報の表示に同意すると、紙の限度額適用認定証を事前に取得しなくても、その窓口での保険診療分を自己負担上限までに抑えられます。訪問診療では、自宅でマイナ保険証による資格確認に対応しているかを、診療開始前に医療機関へ確認してください。

紙の認定証等が必要な場合は、加入している医療保険へ申請します

まず、資格情報のお知らせ、資格確認書、またはマイナポータルの「健康保険証＞資格情報」で、保険者名を確認します。申請先は勤務先や病院ではなく、原則として加入している医療保険の保険者です。
紙の認定証等は、申請月より前へ遡って使うことができない場合があります。高額になることが分かった時点で早めに申請し、交付後は医療機関・薬局へ提示します。間に合わず上限を超えて支払った場合は、後から高額療養費の払い戻しを申請できます。
住民税非課税世帯で入院時の食事代の減額も受ける方は、「限度額適用・標準負担額減額認定」の手続きが必要になることがあります。長期入院に該当する場合の食事代減額は、マイナ保険証を利用していても別の申請・届出が必要な場合があるため、入院前に保険者へ確認してください。

上限を超えて支払ったら、自動的に戻るのでしょうか？

結論は、加入している医療保険によって異なります。また、マイナ保険証や認定証等によって最初から窓口負担が上限までに抑えられた場合は、その窓口で上限を超えて支払っていないため、後から戻るお金は原則ありません。
「支給対象です」という案内や申請書が届いても、返送しなければ振り込まれない場合があります。案内が届くことと、自動的に入金されることは同じではありません。診療月から4か月程度たっても案内や入金がない時は保険者へ確認し、申請期限である診療月の翌月1日から原則2年を過ぎないようにしてください。

高額療養費を使う時に知っておきたいこと

・1か月は「月初から月末」です。月をまたいだ費用は別々に計算します。
・対象は医療保険が適用される自己負担です。一般の高額療養費には、介護保険、交通費、差額ベッド代、食事代、診断書などの自費は含まれません。ただし、指定難病の医療費助成では、対象疾病に関する一部の介護保険サービスも指定難病の月額上限に合算されます。
・同じ医療保険に加入する家族の自己負担は、制度上の条件を満たせば世帯合算できます。ここでいう「世帯」は住民票上の家族全員ではなく、原則として同じ保険者に加入する被保険者・被扶養者などです。70歳未満は、原則として1医療機関の医科・歯科、入院・外来の区分ごとに月21,000円以上の自己負担だけが合算対象です。70歳以上はすべての自己負担を合算できます。
・マイナ保険証または限度額適用認定証等を使うと、対応する医療機関・薬局ごとに、窓口支払いを自己負担上限までに抑えられます。ただし、複数の医療機関等の支払いがその場で自動的に一つへ合算されるわけではありません。
・病院、診療所、薬局など複数の支払いを合算する場合や、すでに上限を超えて支払った場合は、後日、保険者から超過分が支給されます。自動支給か申請が必要かは保険者によって異なります。処方せんを発行した医療機関と、その処方せんを受け付けた薬局の自己負担は、合算して計算します。
・払い戻しには診療月から3～4か月程度かかることがあります。高額療養費を請求できる期間は、原則として診療月の翌月1日から2年です。
・転職・退職、75歳到達、転居などで加入する保険者が変わると、自動振込の登録や多数回該当の回数が引き継がれないことがあります。保険が変わった月は、新旧それぞれの保険者へ確認してください

訪問診療だけでは月額上限に届かなくても、同じ月に病院受診、抗がん剤治療、高額な薬、医療保険の訪問看護などが重なると、対象になることがあります。複数の窓口で支払った時は、領収書と明細書を月ごとにまとめて保管してください。

人工透析・血友病など｜特定疾病療養受療証

人工透析を行う慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群など、長期間にわたり高額な治療が必要な特定の病気には、「特定疾病療養受療証」という高額療養費の特例があります。協会けんぽでは「健康保険特定疾病療養受療証」という名称です。
医師の意見書等を添えて加入する保険者へ申請し、交付後は医療機関へ提示します。限度額は原則として医療機関ごと、同じ医療機関でも入院・外来ごとに適用され、対象疾病に関係しない診療や介護保険の費用まで一律に10,000円になるわけではありません。指定難病の受給者証とは別の制度です。

払い戻しまでの資金が足りない時｜高額医療費貸付制度

高額療養費は、医療機関から提出された診療報酬明細書の審査後に支給されるため、診療月から3～4か月程度かかることがあります。その間の支払いが難しい時に、保険者によっては「高額医療費貸付制度」を利用できます。協会けんぽでは、高額療養費の支給見込額の8割相当を無利子で貸し付けます。
これは給付ではなく貸付で、後日支給される高額療養費が返済に充てられます。実施の有無、貸付割合、必要書類は国民健康保険、健康保険組合、共済組合などで異なるため、支払い前に加入する保険者へ確認してください。差額ベッド代、食事代、交通費など高額療養費の対象外費用は、貸付額の計算にも含まれません。

介護保険で支払う費用と、介護費用の上限

要介護・要支援認定のある方には、医師の訪問診療費とは別に、介護保険の「居宅療養管理指導費」がかかることがあります。ご自宅で同じ建物の対象者が1人の場合、在宅時医学総合管理料を算定している医療機関の医師は、1回299単位、月2回までです。患者さんの負担は1回あたり介護1割299円、2割598円、3割897円です。
なお、居宅療養管理指導は、ホームヘルプやデイサービスなどに使う介護保険の区分支給限度基準額には含まれません。居宅療養管理指導費が加わることで、ほかの居宅サービスの利用枠が減るわけではありません。
訪問看護、訪問リハビリ、ホームヘルプ、デイサービス、福祉用具などにも、それぞれ1～3割の自己負担があります。同じ医療職の訪問でも、医療保険で請求されるものと介護保険で請求されるものがあり、請求書が複数届くことがあります。

指定難病では、対象となる介護サービスも月額上限に含まれます

特定医療費（指定難病）受給者証を利用する場合は、認定疾病に関する医療だけでなく、指定医療機関等で受けた一部の介護保険サービスも、自己負担上限額管理票で合算します。対象は、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、介護医療院サービスです。
したがって、第1章のALS・人工呼吸器等装着者の例では、医療保険分1,000円に居宅療養管理指導費598円を足すのではなく、対象となる医療と介護を合わせた自己負担の上限が月1,000円です。一方、訪問介護、交通費、認定疾病に関係しないサービス、指定医療機関等以外で受けたサービスは、この上限には含まれません。

介護保険にも、月ごとの負担上限があります

1か月に支払った介護サービスの自己負担が所得区分ごとの上限を超えた時は、「高額介護サービス費」として超えた分が支給されます。2026年8月時点の主な月額上限は次のとおりです。食費、居住費、福祉用具購入、住宅改修の自己負担、保険給付外のサービスなどは対象になりません。
該当する方には自治体から申請案内が届くことがありますが、転居や保険変更などで案内が届かない場合もあるため、お住まいの区市町村へ確認してください。

医療費と介護費を1年分合算できる制度もあります

同じ医療保険に加入する世帯で、毎年8月1日から翌年7月31日までに支払った医療保険と介護保険の自己負担を合算し、所得に応じた上限を超えた場合には、「高額医療・高額介護合算療養費制度」により超えた分が支給されます。月ごとの高額療養費と高額介護サービス費を適用した後に残る自己負担を合算する制度です。例えば70歳以上では、一般所得の年間上限は56万円、住民税非課税Ⅱは31万円、住民税非課税Ⅰは19万円です。医療と介護の両方を長く利用している方は、加入する医療保険の窓口や区市町村へ確認してください。

第3章のまとめ｜支払う前・支払った後・支給待ちで制度を分けます

医療費が高くなりそうな時は、まずマイナ保険証が使えるかを確認し、必要な方は加入する保険者へ限度額適用認定証等を申請して、窓口負担を抑えます。すでに上限を超えて支払った時は、自動支給か申請制かを保険者へ確認します。支給までの資金が必要なら高額医療費貸付制度、人工透析や血友病などでは特定疾病療養受療証も確認しましょう。指定難病の受給者証がある方は、対象となる医療と居宅療養管理指導など一部の介護サービスを合わせて月額上限を管理します。一般の介護費は高額介護サービス費、医療と介護の両方が続く時は1年分の合算制度を確認します。次の章では、公費助成、手当、年金など、医療費と暮らしを支える制度を整理します。

情報の基準日・参考資料

本稿は2026年8月時点の制度・診療報酬に基づいています。高額療養費の自己負担限度額は、2026年8月診療分からの内容を記載しています。今後の制度改正や自治体の取扱いにより変更される可能性があるため、実際の適用区分・申請方法は、加入する医療保険、住民票のある区市町村、各医療機関へご確認ください。
・厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
・厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」
・厚生労働省 介護サービス情報公表システム「サービスにかかる利用料」
・全国健康保険協会「高額療養費（特定疾病療養受療証・高額医療費貸付制度）」
・板橋区「高額介護（予防）サービス費」
・全国健康保険協会「限度額適用認定証」
・板橋区「限度額適用認定証（70歳未満の方）」
・東京都後期高齢者医療広域連合「高額療養費」
・板橋区「介護サービスの利用者負担と支給限度額」
・東京都保健医療局「難病医療費助成の助成内容」

執筆・文責：むすび在宅クリニック院長　香西友佳